Le raccomandazioni sulla gestione delle malattie infiammatorie croniche pongono l’accento sulla necessità di tenere in considerazione la prospettiva del paziente nella scelta terapeutica. Le differenze tra medico e paziente negli obiettivi della terapia e nella strategia per raggiungere tali obiettivi possono determinare insoddisfazione e influenzare negativamente i risultati. La review della letteratura ha avuto l’obiettivo di esplorare grado di discrepanze e aree di discrepanza tra medico e paziente in 3 malattie infiammatorie: artrite reumatoide (AR), artrite psoriasica (AP) e psoriasi (PsO). Sono stati inclusi 21 studi. Nei pazienti affetti da AR e AP la maggiore discrepanza riguardava la percezione dell’attività di malattia, influenzata principalmente da astenia e dolore. Gli studi sulla PsA riguardavano soprattutto le diverse aspettative terapeutiche.
BACKGROUND
Artrite reumatoide (AR), artrite psoriasica (AP) e psoriasi (PsO) sono malattie infiammatorie croniche potenzialmente disabilitanti che colpiscono il 5-7% della popolazione occidentale. Le raccomandazioni per il trattamento di tali patologie enfatizzano la necessità di tenere in considerazione il punto di vista del paziente nella gestione della terapia. Gli indici utilizzati per valutare l’attività di AR e AP includono la valutazione del paziente (raccolta attraverso patient reported outcomes). Anche per la gestione della PsO è raccomandato associare la valutazione del paziente alla valutazione clinica. Nella partica clinica, tuttavia, la percezione di medico e paziente possono differire.
Gli autori hanno condotto una revisione sistematica qualitativa della letteratura dei lavori pubblicati dal 2008 al 2018 sulla discrepanza tra medico e paziente nelle patologie di interesse. Dei 718 articoli identificati, 21 sono stati inclusi nella revisione sistematica; 13 riguardavano l’AR, 3 l’AP e 4 la PsO mentre un lavoro includeva diverse artriti infiammatorie. La maggior parte dei lavori è stata condotta negli Stati Uniti (n=9) o in Europa (n=8); uno era canadese e 3 internazionali. Venti dei 21 studi erano osservazionali, 5 retrospettivi, 3 prospettici e 12 cross-sectional. Tredici articoli valutavano l’attività di malattia, 5 la terapia, 2 il rapporto medico-paziente, 1 le aspettative del paziente riguardo la visita medica e 1 il concetto di remissione.
RISULTATI
Artrite reumatoide
Dei 9 studi che hanno indagato la discrepanza di opinione nella valutazione della remissione, 5 hanno comparto Physician global assessment (PhGA) e patient global assessment (PGA) riscontrando una discrepanza variabile tra il 25 e il 76% dovuta a un maggior punteggio del paziente rispetto a quello del medico. I fattori associati alla discrepanza medico-paziente erano numero di articolazioni dolenti e tumefatte, dolore, astenia, stato di salute generale e sintomi depressivi. In uno studio la discrepanza si riduceva con il tempo ed era associata alla peggiore risposta alla terapia. Anche negli studi condotti su pazienti in remissione, la percezione dell’attività malattia differiva tra medico e paziente. Anche la definizione di remissione è diversa per il medico e per il paziente; quest’ultimo, infatti, lega il concetto di remissione a parametri soggettivi più che alla valutazione oggettiva (indici clinimetrici). Medico e paziente hanno anche aspettative diverse durante la visita: se il primo tiene in considerazione dolore, sicurezza della terapia e indici obiettivi, il secondo si aspetta che vengano valutati dolore e disabilità, che vengano discussi i possibili effetti collaterali dei farmaci.
ARTRITE PSORIASICA
Anche nell’AP è emersa una discrepanza nella percezione della malattia tra medico e paziente, con una valutazione peggiore di quest’ultimo. I pazienti in disaccordo con il proprio medico sulla valutazione della malattia riportavano punteggio più alti nei questionari relativi a disabilità e abilità lavorativa. I fattori predittivi di discrepanza medico-paziente erano il dolore e l’astenia.
PSORIASI
È emersa una discrepanza riguardo alla soddisfazione per il trattamento della PsO del 18,4%: nel 70,4% dei casi erano i medici a no essere soddisfatti della terapia. Non è emersa, invece, alcuna differenza nella valutazione della qualità della vita.
Diversamente dai medici, i pazienti ritenevano significativa una riduzione dell’area della placca dal 10% allo 0%; allo stesso modo, un'area pari al 10% di placche molto gravi aveva un impatto maggiore per i pazienti che per i dermatologi – che ritenevano significativa una riduzione della placca grave >10%. I pazienti, inoltre, erano più disposti a correre il rischio di eventi avversi gravi rispetto ai medici. Infine, per quanto riguarda il rapporto medico-paziente, emergevano discrepanze su preferenze e obiettivi del trattamento, educazione del paziente, gestione del carico emotivo e della compliance.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
Nelle malattie infiammatorie croniche, il coinvolgimento del paziente e l’alleanza terapeutica hanno un impatto positivo sull’outcome clinico. La review della letteratura ha evidenziato come pazienti e medici si concentrino su diversi aspetti della malattia, e abbiano diverse aspettative e una diversa percezione della gravità della malattia e della risposta alla terapia. Rispetto alla PsO, dove sono emerse discrepanze nella soddisfazione rispetto alla terapia, nell’AR e nell’AP le diverse opinioni di medici e pazienti riguardavano l’attività di malattia e in particolare la valutazione dello stato globale di salute.
La moderna terapia delle artriti infiammatorie e delle psoriasi si basano sul raggiungimento di precisi obiettivi terapeutici attraverso lo stretto monitoraggio dell’attività di malattia. Molti degli indici clinimetrici impiegati in reumatologia includono la valutazione del paziente. È dunque evidente che il mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici potrebbe essere in parte legato alla scarsa soddisfazione del paziente o a una discrepanza nella valutazione della qualità della vita. Questo aspetto andrebbe tenuto in considerazione nella pratica clinica quotidiano potendo influire sulla gestione terapeutica dei pazienti affetti da AR, AP e PsO.
COMMENTO
Il coinvolgimento del paziente nella gestione delle malattie infiammatorie croniche dovrebbe iniziare dalla condivisione della scelta del farmaco più appropriato, passare per la condivisione degli obiettivi terapeutici e non trascurare il punto di vista e le esigenze del malato nella valutazione della risposta alla terapia.
