Lo studio in oggetto si propone di valutare l’evoluzione demografica dei pazienti arruolati negli studi randomizzati (RCTs) in artrite psoriasica negli ultimi venti anni. Nel corso del tempo alcune caratteristiche epidemiologiche delle popolazioni in studio sono rimaste costanti, mentre altre si sono significativamente modificate. Tali dati, riassunti in questa revisione sistematica, suggeriscono una interpretazione critica dei risultati dei trial e una cautela sulla possibilità di generalizzare i dati acquisiti.
DISEGNO DELLO STUDIO
Negli ultimi anni il nostro armamentario terapeutico in artrite psoriasica si è notevolmente ampliato, grazie all’arrivo di diverse molecole sul mercato. D’altro canto, l’estrema variabilità fenotipica della malattia e le nostre scarse conoscenze della sua geoepidemiologia, rendono difficile generalizzare i risultati che si ottengono da un determinato trial clinico. A ciò si aggiunga come le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti arruolati non siano stabili negli anni, rendendo complessa una valutazione globale dei dati in nostro possesso. Gli autori hanno pertanto condotto una revisione sistematica di 34 RCTs di fase III, selezionati mediante ricerca su database elettronici (EMBASE, MEDLINE, CENTRAL), su pazienti con artrite psoriasica periferica dal 2000 fino al giugno 2022. Gli studi sono stati raggruppati per anno di inizio (2000-2004, 2005-2009, 2010-2014 e 2015-2019) e analizzati mediante statistiche descrittive (1).
RISULTATI
Sono stati analizzati 34 RCTs. Gli studi inclusi valutano l’efficacia dei principali farmaci biotecnologici in uso in artrite psoriasica (tabella 1). Negli anni si osserva una tendenza a un maggiore range nell’età media dei pazienti. Inoltre, benché gli uomini rappresentino sempre la maggioranza dei soggetti in studio, negli ultimi anni si apprezza un progressivo aumento del sesso femminile. Nonostante il costante aumento dei paesi arruolatori (1-8 paesi nel 2000-2004 verso 2-46 nel 2015-2019), la rappresentanza di soggetti di etnie definite “non-white” come gli Afro-Americani o gli Asiatici resta marginale, superando il 10% in solo tre studi. Anche l’espressione clinica della malattia è cambiata nel tempo, negli studi nei quali veniva utilizzata la conta su 66/68 articolazioni, le articolazioni tumefatte sono diminuite da 13,9 (2000-2004) a 7-13,0 (2015-2019), parallelamente alle articolazioni dolenti (da 24,6 a 12,9-24,9 negli stessi periodi). Un simile andamento si dimostra negli studi che hanno utilizzato la conta su 76/68 articolazioni. Di contro, il PASI al basale è rimasto stabile nel corso degli anni, così come la PCR e la valutazione dell’HAQ.
Tabella 1: Principali farmaci biotecnologici in uso in artrite psoriasica
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
Da questa revisione sistematica appare evidente come gli RCTs non rispecchino adeguatamente la popolazione affetta da artrite psoriasica. In particolare la mancata rappresentanza di popolazioni “non-white” costituisce un limite significativo per la comprensione della patologia in una grande quota di pazienti. Le ipotesi di questo fenomeno includono la barriera linguistica, le difficoltà di accesso al sistema sanitario a causa di costi o per motivi logistici, la scarsa fiducia nella sanità e problemi insiti nei diversi sistemi sanitari come l’accesso ad adeguate coperture assicurative. Tali problematiche non sono ovviamente limitate ai trial clinici sull’artrite psoriasica, in letteratura esistono evidenze sovrapponibili per l’artrite reumatoide o il Lupus Eritematoso Sistemico, solo per restare in ambito reumatologico.
Nel 2020 la Food and Drug Administration (FDA) ha pubblicato un documento volto specificatamente a implementare la diversità delle popolazioni arruolate negli studi clinici, a sottolineare la centralità di tale aspetto per il futuro (2).
COMMENTO
Benché i trial clinici randomizzati e controllati siano fondamentali nella moderna medicina basata sull’evidenza, il percepito del medico è che spesso non si possano traslare i risultati ottenuti nella real life. Ciò nasce dalla consapevolezza che le popolazioni oggetto di studio siano spesso altamente selezionate e mal restituiscano l’estrema variabilità dei pazienti che ogni giorno afferiscono agli ambulatori reumatologici. A tali considerazioni si aggiunga come l’artrite psoriasica sia di per sé fenotipicamente proteiforme, rendendo ancora più arduo generalizzare i dati clinici ottenuti. Valutare con attenzione le popolazioni di pazienti che compongono gli studi clinici, e non solo i risultati, è fondamentale per acquisire informazioni solide e spendibili al di fuori del trial che le ha prodotte. Capire come la composizione dei soggetti arruolati possa modificarsi nel tempo, ci aiuta inoltre a conoscere meglio la malattia, le sue peculiarità e la sua epidemiologia.
BIBLIOGRAFIA
- Zhu W, Ayoub S, Morand E, et al. The evolving demographics of participants in psoriatic arthritis phase III randomised controlled trials of b/tsDMARDs: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2023; 60:152175.
- Food and Drug Administration. Enhancing the Diversity of Clinical Trial Populations — Eligibility Criteria, Enrollment Practices, and Trial Designs Guidance for Industry. FDA-2019-D-1264. November 2020.
