La maggior parte degli studi di ricerca traslazionale sulla patogenesi dell’artrite psoriasica (AP) è stata condotta su tessuti e sangue di pazienti con malattia accertata e spesso di lunga durata.
Una migliore comprensione della patogenesi della malattia è necessaria per sviluppare nuove strategie terapeutiche capaci di arrestare il processo infiammatorio nelle fasi iniziali o anche prima che la malattia sia clinicamente manifesta. Fattori ambientali e genetici contribuiscono all’insorgenza del processo infiammatorio a livello di pelle, entesi e/o intestino. La revisione non sistematica della letteratura offre una panoramica delle attuali conoscenze sull’AP da una prospettiva clinica e immunologica.
BACKGROUND
La diagnosi precoce di AP è ancora oggi impegnativa poiché i primi sintomi possono essere subdoli e una quota di pazienti non arriva all’attenzione del reumatologo. Nella revisione della letteratura gli autori forniscono una panoramica dell'attuale conoscenza dell’AP sia da una prospettiva clinica sia immunologica a partire dalla patogenesi, per poi affrontare le fasi precoci della malattia e lo sviluppo di AP nei pazienti affetti da psoriasi (PsO) dal punto di vista immunopatogenetico.
RISULTATI
Immunopatogenesi dell'artrite psoriasica
La fase pre-clinica e l’esordio della malattia
La difficoltà nella diagnosi precoce di AP è dovuta alla scarsità di studi di immunopatologia in pazienti con malattia di recente insorgenza, motivo per cui la maggioranza dei dati deriva da studi condotti sull’artrite di lunga durata.
Fase precoce di malattia
È stato ipotizzato che, in soggetti geneticamente predisposti, fattori ambientali a livello intestinale, enteseale o cutaneo, determino l’insorgenza dell’artrite. Accanto agli alleli HLA, i polimorfismi dei geni di alcune citochine proinfiammatorie (TNF, IFN, IL12/23, IL13) sono stati associati allo sviluppo di AP in pazienti con PsO. A livello intestinale, i pazienti con PsO e AP condividono alcune alterazioni del microbioma; inoltre, nei pazienti affetti da AP è frequente il riscontro di un’infiammazione intestinale subclinica. Le alterazioni della permeabilità intestinale sono state chiamate in causa nella patogenesi dell’AP. L’entesite può determinare l’insorgenza di artrite attraverso il complesso sinovio-enteseale; la vascolarizzazione e l’infiltrazione di cellule immuni a livello delle entesi suggeriscono un ruolo delle cellule mesenchimali enteseali e delle citochine pro infiammatorie nello sviluppo dell’artrite.
Dalla psoriasi all’artrite psoriasica
Alterazioni del microbiota cutaneo e traumi meccanici sono coinvolti nello sviluppo di artrite attraverso l’attivazione dei cheratinociti. Cheratinociti attivati e neutrofili rilasciano acidi nucleici e peptidi anti-microbici capaci di attivare le cellule dendritiche che stimolano la differenziazione delle cellule T nei subset Th1 e Th17 e ne determinano la proliferazione. È stato ipotizzato che antigeni comuni – ad esempio il peptide anti-microbico LL37 – possano determinare una risposta T cellulare sia nella cute che nella sinovia. Una volta attivate, le cellule T migrano nei tessuti – cute e sinovia. I meccanismi responsabili della migrazione delle cellule T nei diversi tessuti, tuttavia, non sono chiari.
Profilo citochinico nell’artrite psoriasica
Il ruolo dell’IFNα, citochina chiave nell’immunità innata e adattiva, è testimoniato dalla sua aumentata espressione nella cute psoriasica e nella sinovia dei pazienti con AP e dall’attivazione dei geni da esso regolati. Anche l’IFNγ ha suscitato interesse per il suo ruolo nella differenziazione delle cellule T e per l’effetto sul metabolismo dell’osso. L’asse IL-23/17 ha un ruolo preponderante nelle manifestazioni cutanee ed articolari come dimostrato dal riscontro di elevati livelli delle due citochine nei tessuti target e dalla riposta alla terapia con inibitori dell’IL23 e dell’IL17. Infine, il TNF è implicato nella riposta infiammatoria che determina le lesioni cutanee, l’entesite e l’alterazione del metabolismo osseo sia in senso neo-appositivo che erosivo.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
L'insorgenza di AP clinicamente manifesta è preceduta da una fase di entesite o artrite subclinica, fase che può essere studiata con tecniche di imaging come l’ecografia o la risonanza magnetica. La conoscenza dei meccanismi patogenetici comuni, l’uso di questionari per lo screening dell’AP e soprattutto, il disegno di studio prospettici su pazienti affetti da PsO potranno aiutare a stratificare i pazienti in base al rischio di sviluppare l’artrite.
COMMENTO
La ricerca traslazionale – lo studio nel tempo delle alterazioni riscontrate a livello di cute, sinovie e altri tessuti – potranno aiutare a identificare fattori di rischio per lo sviluppo dell’artrite in pazienti con sola psoriasi cutanea e potranno determinare una gerarchia di alterazioni immunologiche utile nella scelta della terapia più corretta nelle diverse fasi della malattia psoriasica.
