Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) sono patologie a stampo infiammatorio che determinano un danno cronico recidivante-remittente a carico del tratto gastrointestinale estendendosi in misura sistemica anche con manifestazioni extra-intestinali che possono colpire anche la sfera riproduttiva. Non sempre, inoltre, sussiste una chiara concordanza tra attività clinica di malattia e quella endoscopica e istologica. In altri termini, è possibile e non infrequente che un paziente con MICI in totale remissione clinica (ovvero in assenza di qualsiasi sintomatologia imputabile alle MICI) ed endoscopica (ovvero in assenza di segni endoscopici di danno gastrointestinale) possa, tuttavia, manifestare ancora attività microscopica infiammatoria a livello istologico.
È proprio in questo specifico ambito che si imperna lo studio condotto da Mårild e colleghi, esplorando la complessa relazione tra l'attività istologica della MICI e la fertilità femminile indirizzandosi a un ampio campione di femmine svedesi.
I loro risultati mostrano chiaramente che l’attività infiammatoria istologica della MICI si associa a una riduzione del tasso di fertilità indipendentemente dalla presenza o assenza di attività clinica e indipendentemente del fenotipo di malattia, colpendo quindi indiscriminatamente sia pazienti affetti da colite ulcerosa che da malattia di Crohn.
BACKGROUND
Le MICI riconoscono nell’età fertile femminile un picco di incidenza e ampia prevalenza. Nondimeno esistono specifiche linee guida sulla fertilità da seguire per il management di tutto il percorso della paziente affetta da MICI a partire dal counselling pre-concezionale sino alla gestione della gravidanza e del parto nonché del periodo post-gravidanza.
Le evidenze disponibili suggeriscono che i pazienti con MICI ben controllata possono giungere a un tasso di fertilità quasi compatibile a quello della popolazione generale, tuttavia, scarse sono quelle che direttamente relazionano fertilità e attività istologica della MICI.
RISULTATI
Gli autori hanno analizzato dati prospettici ottenuti da oltre ventimila femmine affette da MICI nella finestra temporale tra il 1990 e il 2016, operando un confronto tra i tassi di fertilità durante periodi di attività infiammatoria istologica e remissione.
I loro risultati hanno dimostrato che durante i periodi di attività infiammatoria istologica, i tassi di fertilità risultavano significativamente ridotti (6,35 nascite per 100 anni-persona) rispetto ai periodi di chiara remissione istologica (7,09 nascite per 100 anni-persona). Inoltre, l'attività clinica della MICI si associava a una riduzione ancor più sensibile della fertilità (6,22 nascite per 100 anni-persona) rispetto alle fasi di remissione clinica (7,97 nascite per 100 anni-persona).
Il fenotipo di malattia (ovvero essere affetti da malattia di Crohn o da colite ulcerosa) non influenzava gli outcomes degli autori. Gli autori, inoltre, hanno effettuato alcune interessanti analisi secondarie. In dettaglio, una storia di chirurgia (colectomia) riduceva il tasso di fertilità.
In aggiunta, nell’intero campione gli autori hanno effettuato anche una sotto analisi correggendo i dati per l’uso di contraccettivi e dimostrando una conferma della tendenza già esposta nei periodi in cui esse non assumevano comportamenti o dispositivi anticoncezionali.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
Questi risultati forniscono, inevitabilmente, un’eco assordante sul già più volte ipotizzato raggiungimento della deep remission nelle MICI, definita come l’assenza di attività di malattia multidimensionale (dalla clinica all’istologia). A oggi, infatti, l’asticella terapeutica delle MICI si è gradualmente innalzata con i più recenti consensus che si stanno addirittura muovendo verso un target molto più ambizioso, ovvero la disease clearance.
Questo concetto alberga in sé la sovrapposizione della qualità della vita del paziente MICI con quello della popolazione generale. Una normale fertilità è, certamente uno dei determinanti di una normale qualità della vita.
Questi dati rafforzano questi concetti e dimostrano che un capillare controllo dell’attività di malattia, che non si limita solo all’outcome clinico ed endoscopico, ma si estende finanche a quello istologico, oltre a modificare positivamente la storia naturale della MICI potrebbe drasticamente migliorare i tassi di fertilità delle femmine in età fertile affette da tali patologie croniche.
In aggiunta, questi dati rafforzano anche quanto dichiarato dalle società europee di settore (ovvero l’European Crohn’s and Colitis Organization, ECCO) che nel 2023 hanno pubblicato le European Crohn's and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation fornendo dei capisaldi operativi ai gastroenterologi che quotidianamente si occupano dell’assistenza di tali pazienti. Per la gestione della fertilità nelle pazienti femmine con MICI, gli specialisti devono infatti tenere in mente diversi passi: una approfondita valutazione pre-concezionale e consulenza multidisciplinare, mirata a ottenere la remissione della malattia prima del concepimento. In tal senso questo lavoro stigmatizza che la remissione dovrebbe probabilmente essere profonda e istologica. È essenziale fornire informazione ed educazione alle pazienti con MICI sulla gravidanza, monitorarla e offrire, ove necessaria, una valida assistenza psicologica, specie nelle pazienti con difficoltà concezionale e riduzione della fertilità MICI-relata.
COMMENTO
Questo studio di Mårild et al. offre un importante arricchimento nelle evidenze disponibili sull'interazione tra MICI e fertilità femminile. La chiara dimostrazione degli autori che l’attività infiammatoria istologica inevitabilmente impatta negativamente la fertilità, indipendentemente dall'attività clinica e dal fenotipo della MICI, sottolinea la necessità di un assessment istologico nel paradigma diagnostico-terapeutico della fertilità in tali pazienti. Tuttavia, alcuni limiti dello studio tra cui, primo fra tutti, la mancanza di un chiaro correlato con l’attività endoscopica/biochimica e istologica non disponendo gli autori di massivi dati endoscopici/biochimici offrono pochi spunti su come l’attività istologica possa essere vicariata da parametri meno invasivi. Ulteriori studi sono quindi disponibili per articolare ancor meglio quali outcomes gastroenterologi gli specialisti possono mettere a disposizione dei colleghi ginecologi e medici della fertilità per incrementare le possibilità concezionali delle pazienti femmine MICI.
BIBLIOGRAFIA
