Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) sono patologie gastrointestinali che impattano con una certa variabilità la qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti. Una buona qualità del sonno è una riconosciuta determinante della qualità della vita ma, specie in condizioni croniche e infiammatorie, può essere alterata. Spesso il riposo notturno può essere interrotto dalle manifestazioni cliniche notturne in fase di riacutizzazione di malattia o, più spesso, i pazienti soffrono cronicamente di livelli bassi di sonno indipendentemente dalla loro attività di malattia. Il nostro gruppo di ricerca, infatti, proprio a tal proposito ha mostrato come, durante il primo lockdown da COVID-19 in Italia, una larga parte dei pazienti con MICI in remissione clinica presentava in ogni caso pessimi livelli di qualità del sonno.
Nondimeno la patogenesi infiammatoria delle MICI addiziona a tale problematica anche elementi fisiopatologici connessi al substrato infiammatorio cronico determinando intrinseche difficoltà del paziente in diverse fasi del sonno (come lo sleep initiation e lo sleep maintenance). In questa metanalisi gli autori hanno voluto strutturare un’analisi relativa alla scarsa qualità del sonno nelle MICI confrontando i pazienti con MICI rispetto a controlli nonché operando confronti interni tra pazienti con colite ulcerosa e malattia di Crohn e pazienti con MICI attiva ed inattiva.
BACKGROUND
La qualità del sonno è difatti un outcome composito che integra nella sua definizione tanto elementi soggettivi patient-reported quanto elementi oggettivi (come durata del sonno, capacità di avviare il riposo e mantenerlo). Tuttavia, il sonno può essere direttamente e indirettamente influenzato da diverse citochine pro-infiammatorie che, purtroppo, sono spesso upregolate nel contesto delle MICI. È il caso dell’interleuchina 1 (IL-1) e del fattore di necrosi tumorale (TNF) in grado di determinare alterazione della durata e del pattern del sonno. L’infiammazione e la qualità del sonno, tuttavia, hanno un rapporto bidirezionale tanto che la deprivazione del sonno può influenzare negativamente il sistema immunitario e viceversa. Infine, una prolungata alterata qualità del sonno può predisporre il paziente, nel lungo termine, a un incrementata morbilità e mortalità come testimoniato dall’incrementato rischio per lo sviluppo di obesità, insulino-resistenza, diabete, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica ed eventi cerebrovascolari. Ne consegue che, mantenere nel paziente con MICI un’adeguata igiene del sonno comporta vantaggi nel breve e nel lungo termine e certamente impatta positivamente sulla qualità della vita, outcome ultimo terapeutico secondo il più recente consensus STRIDE-II.
RISULTATI
Gli autori, in questa brillante metanalisi e review sistematica della letteratura hanno selezionato 31 studi ponendo una serie di rilievi:
- I pazienti con MICI hanno una peggiore qualità del sonno rispetto ai pazienti sani;
- Essere affetto da un fenotipo specifico di MICI (ovvero malattia di Crohn o colite ulcerosa) non sembra produrre particolari differenze nel rischio di alterata qualità del sonno;
- L’attività di malattia è, invece, un fattore discriminante correlandosi con una peggiore qualità del sonno nei pazienti con MICI attiva rispetto alla MICI in remissione.
Tali valutazioni sono state eseguite includendo studi prodotti con questionari validati come, a titolo di esempio, il PSQI, il PROMIS o il PSG.
In aggiunta a tale valutazione patient-reported gli autori hanno condotto anche una stratificazione selezionando studi che avessero condotto anche analisi oggettive mediante polisonnografia. Tuttavia, seppur i pazienti con MICI sono risultati svantaggiati rispetto ai pazienti sani, la limitata numerosità degli studi e del numero overall di studi ha limitato gli autori nel condurre analisi aggiuntive e maggiormente dettagliate.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
I risultati di questo lavoro stimolano diverse riflessioni:
- L’outcome “qualità del sonno” è un reale determinante della qualità della vita;
- La qualità del sonno è un concreto target terapeutico da perseguire nella pratica clinica (anche con strategie treat-to-target pesando la terapia convenzionale e/o avanzata (es. terapia biologica o piccole molecole) rispetto a questo parametro. Ancor maggior attenzione deve essere posta per i pazienti in terapia con agenti steroidei che possono già determinare un tale evento avverso;
- L’attività di malattia è un elemento direttamente connesso alla qualità del sonno. Ne consegue che a un buon controllo dell’attività di malattia corrisponde una maggiore probabilità di recuperare l’outcome Tuttavia, resta comunque inteso che, in una certa fetta di pazienti in remissione, c’è un rischio concreto di disturbi del sonno da riferire, in tal caso, a specialisti dedicati per l’igiene del sonno;
- La visita ambulatoriale in ambulatorio di MICI deve approfondire anche tali aspetti e possibilmente dovrebbe includere il peso di tale outcome mediante questionari facili da somministrare e interpretare quali, ad esempio, il PSQI nella versione italiana.
COMMENTO
La gestione delle MICI è complessa, articolata e richiede il raggiungimento di outcomes multidisciplinari. Tale gestione richiede valutazioni mediche ripetute, spesso ravvicinate nel tempo e spesso difficilmente erogabili a causa della difficoltà che spesso il SSN vive. Ciononostante, ogni paziente ha un suo specifico fenotipo clinico, biochimico, endoscopico e psicologico fortemente variabile. Ne deriva l’esigenza di personalizzare l’approccio medico e psicologico da adottare possibilmente per ogni paziente. Nel contesto di questo approccio rientra certamente la qualità del sonno tanto nel breve termine della riacutizzazione quanto nel lungo termine per gli effetti deleteri che una inadeguata igiene del sonno può procurare a un paziente già a rischio per la sola diagnosi di MICI di morbilità incrementata e a rischio di manifestazioni extra-intestinali, spesso anche severe e potenzialmente associate a disabilità (se solo si pensi alle artropatie centrali). Il ruolo del gastroenterologo è di orchestrare tale gestione finalizzata a un controllo primario dell’attività gastrointestinale di malattia e, ottenuto questo, promuovere il recupero anche di altri outcomes determinanti una buona qualità della vita, tra cui certamente rientra la qualità del sonno ma anche una regolare attività fisica, il benessere dello stato psicologico e similari. Infine, questo lavoro, che si concentra sull’outcome sonno fornisce spunti reali sulla dimensione del problema e su come esistano questionari ampiamente studiati e facilmente interpretabili anche dal gastroenterologo che non si occupa di patologie del sonno nella normale pratica clinica.
BIBLIOGRAFIA
