L’articolo è una review narrativa che mette in luce la conoscenza e la consapevolezza attuale dell’impatto delle comorbilità della psoriasi sul decorso della psoriasi stessa, con un focus particolare sul percorso di cura del paziente. La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica che si caratterizza per un coinvolgimento non solamente cutaneo, ma anche sistemico, con un elevato rischio di associazione con artrite psoriasica, patologie cardiovascolari, obesità, insulino-resistenza, malattie mentali, certi tipi di tumore, malattie infiammatorie croniche intestinali, disordini autoimmuni, malattie epatiche e renali. Il riconoscimento di queste patologie associate è di rilevante importanza nel trattamento precoce e nel conseguente miglioramento globale della salute in questi pazienti.
BACKGROUND
Avere una aumentata consapevolezza dell’associazione della psoriasi moderata-grave con comorbilità e della presenza di uno stato infiammatorio sistemico in questi pazienti, dovrebbe portare ad un precoce inizio del trattamento sistemico.
RISULTATI
Artrite psoriasica
L’artrite psoriasica è una forma di artrite infiammatoria, con una prevalenza che si attesta intorno al 6-41% dei pazienti affetti da psoriasi. Si presenta sottoforma di entesite, infiammazione del tessuto che connette i legamenti o i tendini all’osso, e di dattilite, un edema delle dita che si definiscono “a salsicciotto”. La dattilite colpisce spesso le dita dei piedi con un pattern asimmetrico ed è associata ad un danno radiologico. In molti pazienti le manifestazioni cutanee precedono l’artrite, ma un 15% circa dei casi si presenta con manifestazioni articolari prima o in concomitanza con la psoriasi. Il coinvolgimento ungueale correla con un aumentato rischio di artrite. La gravità della psoriasi sembra associarsi ad un aumentato rischio di artrite psoriasica. Inoltre, l’obesità è un rischio indipendente per lo sviluppo di artrite psoriasica in pazienti psoriasici, sottolineando l’importanza di un controllo ponderale in questi pazienti, spesso affetti da sindrome metabolica. Un trattamento precoce dell’artrite psoriasica può significativamente migliorare le articolazioni e la qualità della vita di questi soggetti, prevenendo i danni articolari.
Patologie cardiovascolari
La psoriasi è un fattore di rischio indipendente per infarto del miocardio, stroke e patologie vascolari. Le patologie cardiovascolari portano ad un aumentato rischio di morte nel caso di forme gravi di psoriasi, ma non nelle lievi. In particolare, il rischio relativo (RR) di mortalità per patologie cardiovascolari si attesta intorno a 1.39 (1.11-1.74), di infarto del miocardio intorno a 1.70 (1.32-2.18) e di stroke a 1.56 (1.32-1.84). Il meccanismo alla base è legato alla presenza di mediatori dell’infiammazione che giocano un ruolo chiave sia nella patogenesi della psoriasi che nelle malattie aterosclerotiche. È quindi importante intervenire precocemente sia sullo stile di vita che sull’introduzione di farmaci.
Obesità e insulino resistenza
La psoriasi, in particolare la forma grave, si associa a vari fattori di rischio, inclusi obesità, con un odds ratio (OR) di 2.23 (1.63-3.05), diabete mellito di tipo 2, con un OR di 1.69 (1.51-1.89), ipertensione e dislipidemia. Dal punto di vista patogenetico è presente uno stato pro-infiammatorio, con la presenza di citochine pro-infiammatorie secrete dagli adipociti, che porta, in questi soggetti, allo sviluppo della psoriasi e al peggioramento della stessa. Interventi volti alla perdita di peso portano ad un miglioramento della psoriasi. In aggiunta, pazienti con diabete e psoriasi presentano un rischio elevato di sviluppare complicanze micro- e macrovascolari, rispetto ai pazienti affetti solamente da diabete.
Alcool e tabacco
Il fumo di sigaretta porta ad un aumento del rischio dello sviluppo di psoriasi e della gravità della psoriasi, con un OR di 1.78 (1.52-2.06). Il fumo presenta una associazione forte con la psoriasi palmo-plantare e smettere di fumare porta ad un miglioramento significativo dei pazienti con questa variante. Il consumo di alcol è associato allo sviluppo della psoriasi, alle forme più gravi e alla minor risposta ai trattamenti stessi, con un OR di 1.53 (1.16-2.01).
Impatto psicosociale ed effetti sulla qualità della vita
I soggetti affetti da psoriasi presentano un rischio aumentato di sviluppare depressione, con un OR di 1.57 (1.40-1.76), ed ansia, con un OR di 2.18 (1.68-2.82), rispetto agli individui non affetti. Il rischio di sviluppare depressione, ma non ansia, è maggiore nei pazienti con una forma grave di psoriasi. Esistono inoltre evidenze sul fatto che depressione ed ansia si associno allo sviluppo di aterosclerosi. Il trattamento con farmaci biologici in pazienti con psoriasi moderata-grave permette un miglioramento di questi disturbi, rispetto all’utilizzo di farmaci sistemici convenzionali e della fototerapia. Il rischio di suicidio nei pazienti psoriasici presenta un RR di 1.26 (0.97-1.64) e un OR di 1.26 (1.13-1.40), la disfunzione sessuale un hazard ratio (HR) di 1.27 (1.11-1.46) e la disfunzione erettile un OR di 1.35 (1.29-141).
Neoplasie
I pazienti psoriasici presentano un rischio aumentato di sviluppare disordini linfoproliferativi, in particolare linfomi T cutanei e linfoma di Hodgkin, non-melanoma skin cancer e neoplasie del tratto gastrointestinale, vescica, polmone e testa-collo. Il rischio è aumentato nel caso di forme gravi di psoriasi, che si caratterizzano per la presenza di uno stato infiammatorio sistemico e quindi un effetto promuovente lo sviluppo di tumori. In particolare, il carcinoma squamoso presenta una ratio di incidenza standardizzata (SIR) di 5.3 (2.63-10.71), il carcinoma basocellulare un SIR di 2.0 (1.83-2.20), linfomi T cutanei un RR di 4.10 (2.70-6.23), linfoma di Hodgkin un SIR 1.40 (1.06-1.86), i tumori del tratto respiratorio un SIR di 1.52 (1.35-1.71) e i tumori del tratto gastrointestinale alto un SIR di 3.05 (1.74-5.32).
Malattie infiammatorie croniche intestinali e malattie immuno-mediate
Psoriasi e artrite psoriasica presentano un rischio aumentato di associarsi a malattie infiammatorie croniche intestinali e ad altre malattie immuno-mediate, incluse celiachia con un OR di 2.30 (1.60-3.20), alopecia areata, vitiligine con un OR di 1.70 (1.23-1.64), uveite con un HR di 1.42 (1.23-2.94), artrite reumatoide, tiroiditi autoimmuni e sclerosi sistemica. La prevalenza di morbo di Crohn e di colite ulcerosa nei pazienti con psoriasi si attesta intorno allo 0.7% e allo 0.5, rispettivamente; l’incidenza 1.55 e 3.17 per 10000 persone-anno, rispettivamente; inoltre, le due patologie presentano un OR di 1.70 (1.20-2.40) e di 1.75 (1.49-2.05), rispettivamente. Alcune terapie, come i farmaci inibitori del TNF-α e di IL-23, trovano indicazione in entrambe le patologie, sottolineando la presenza di meccanismi dell’immunità in comune.
Malattie epatiche e renali malattia cronica renale
Esiste un’associazione tra psoriasi moderata-grave e artrite psoriasica, e steatosi epatica non-alcolica, con un OR di 2.15 (1.57-2.94). Inoltre, la psoriasi moderata-grave, ma non quella lieve, è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di malattia renale cronica, con un RR di 1.34 (1.14-1.57) e di malattia renale terminale, con un RR di 1.29 (1.05-1.60). Questo meccanismo può essere spiegato dal processo di aterosclerosi causato dalla psoriasi e dall’aumentata incidenza di glomerulonefriti, soprattutto nefropatia IgA, nei pazienti psoriasici.
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
La psoriasi non può essere considerata una malattia puramente cutanea, la cui gravità si associa allo sviluppo di comorbilità. Importante è il monitoraggio attento di questi pazienti da parte dello specialista dermatologo e del coinvolgimento di altri medici specialisti.
COMMENTO
Trattare in maniera adeguata la psoriasi, quindi con l’utilizzo di farmaci sistemici, è di fondamentale importanza per evitare la comparsa e per limitare la presenza delle comorbilità tipicamente associate e, di conseguenza, per risolvere lo stato infiammatorio sistemico.
