Questo lavoro ha come oggetto di studio i farmaci biosimilari inibitori del TNF-α e il loro ruolo di prima linea nella terapia sistemica per la cura dei pazienti affetti da psoriasi cronica a placche. Gli autori concludono che i farmaci biosimilari anti TNF-α possono essere considerati come terapie di prima linea per la psoriasi, sia per il miglior profilo di efficacia e sicurezza a lungo termine rispetto ai trattamenti sistemici convenzionali, sia per il loro costo sostenibile.
LO STUDIO
I farmaci biologici hanno rivoluzionato la gestione dei pazienti con psoriasi consentendo di ottenere risultati, in termini di efficacia e sicurezza, neanche lontanamente immaginabili con le precedenti terapie sistemiche convenzionali. Tuttavia il costo elevato di questi farmaci ne ha sempre limitato l’uso nella pratica clinica e, a tutt’oggi, è il principale razionale del paradigma che pone i biologici come seconda linea di trattamento rispetto ai farmaci sistemici tradizionali.
La scadenza dei brevetti dei primi farmaci biologici disponibili per la cura della psoriasi, gli inibitori del TNF-α, etanercept, infliximab e adalimumab, ha reso disponibili un sempre maggior numero di rispettivi biosimilari dal costo molto inferiore, (fino all’80% in meno rispetto all’originator), annullando di fatto il principale ostacolo al loro impiego causato dalla difficile sostenibilità economica.
Sebbene oggi siano disponibili farmaci biologici leggermente più efficaci per la cura della psoriasi (anti IL-17 e anti IL-23) i farmaci anti TNF-α rappresentano ancora gli agenti biologici di prima scelta per alcune specifiche sottopopolazioni di pazienti, come quelli con artrite psoriasica, malattie infiammatorie croniche intestinali e idrosadenite.
I dati della letteratura dimostrano che gli inibitori del TNF-α sono più efficaci rispetto alle terapie convenzionali (acitretina, ciclosporina, metotrexate), e alle piccole molecole, soprattutto prendendo come riferimento l’ottenimento del PASI 90. I trattamenti sistemici convenzionali hanno un numero maggiore di controindicazioni, sono scarsamente tollerati, presentano un rischio elevato di pericolose interazioni con i farmaci comunemente usati dai pazienti affetti da psoriasi e comportano diversi problemi di sicurezza, in particolare nell'uso a lungo termine.
I dati dei pazienti psoriasici trattati con inibitori del TNF-α appaiono rassicuranti in termini di sicurezza: una recente metanalisi basata su 17.739 pazienti del registro Psocare (Italia), Biobadaderm (Spagna) e Clalit Health Services (Israele), non ha riscontrato un aumento del rischio di infezioni cutanee gravi nei pazienti trattati con inibitori del TNF-α rispetto ai pazienti trattati con altre terapie sistemiche convenzionali. Tutte le evidenze disponibili, basate su trial clinici o su dati di real world dimostrano la sostanziale equivalenza dei farmaci anti TNF-α biosimilari rispetto ai relativi originator nel trattamento della psoriasi a placche.
RISULTATI
Gli Autori, sulla base delle evidenze pubblicate in un gran numero di lavori presi in esame, hanno condiviso gli statements di seguito riportati. Hanno inoltre avanzato la proposta di posizionare i farmaci biologici inibitori del TNF-α tra le terapie di prima linea per la cura della psoriasi a placche (tabella 1).
| Statements | |
| 1. | L'attuale paradigma terapeutico è quello di utilizzare i biologici solo in caso di fallimento, intolleranza o controindicazioni ai trattamenti sistemici convenzionali. |
| 2. | Gli inibitori del TNF-α svolgono ancora un ruolo importante nel trattamento della psoriasi da moderata a grave, sebbene siano disponibili altre classi di molecole biologiche. |
| 3. | Sono disponibili molti dati sulla sicurezza e sull'efficacia dei farmaci biosimilari anti TNF-α derivati sia da studi clinici che dal “real world”, inclusi i registri. |
| 4. | Il costo dei biosimilari in alcuni paesi, tra cui l'Italia, è notevolmente diminuito e non rappresenta più una barriera economica rilevante; quindi l'uso dei biosimilari può far risparmiare risorse economiche sanitarie e incrementare significativamente il numero di pazienti che possono beneficiare di un trattamento biologico. |
| 5. | L'uso di inibitori del TNF-α biosimilari potrebbe essere proposto come terapia di prima linea per la psoriasi da moderata a grave. |
| 6. | I biosimilari inibitori del TNF-α possono consentire un trattamento più precoce anche per i pazienti con psoriasi moderata. |
| Tabella 1. Terapie sistemiche di prima e seconda linea per la cura della psoriasi cronica a placche | |
| Prima linea | Seconda linea |
| Acitretina | Certolizumab pegol |
| Metotrexate | Secukinumab |
| Ciclosporina | Ixekizumab |
| Dimetilfumarato | Brodalumab |
| Fototerapia | Guselkumab |
| Infliximab biosimilare | Risankizumab |
| Etanercept biosimilare | Tildrakizumab |
| Adalimumab biosimilare | Apremilast |
IMPATTO NELLA PRATICA CLINICA
A fronte del progressivo e costante incremento della spesa sanitaria e delle iniziative di riduzione dei costi, il passaggio dei pazienti da adalimumab, etanercept o infliximab al relativo biosimilare a basso costo e soprattutto l'avvio di pazienti bio-naïve con i trattamenti biosimilari può ridurre la spesa farmaceutica offrendo, al tempo stesso, un'elevata qualità delle cure.
I risparmi sui costi derivanti dall'uso di biosimilari inibitori del TNF-α offrono ai medici l'opportunità di prescrivere una terapia biologica efficace per un maggior numero di pazienti con psoriasi. Ciò potrebbe inoltre, contribuire a un futuro cambiamento nel paradigma del trattamento della psoriasi con l'introduzione di inibitori del TNF-α tra le terapie sistemiche di prima linea.
COMMENTO
La terapia biologica precoce con biosimilari inibitori del TNF-α rappresenta una valida e sostenibile opportunità di cura, con una dimostrata migliore efficacia rispetto agli agenti convenzionali. Sebbene i nuovi inibitori di IL-17 e IL-23 siano leggermente più efficaci degli inibitori del TNF-α, il loro uso è limitato dal costo molto elevato e non sarebbe sostenibile posizionarli come prima linea terapeutica. Inoltre, la resistenza a un inibitore del TNF-α non predice sempre il fallimento con un altro inibitore del TNF-α, ad esempio la resistenza a etanercept non sembra influenzare l'esito del trattamento di adalimumab dopo il passaggio da etanercept ad adalimumab. Pertanto, molti pazienti possono trarre vantaggio dal passaggio a un altro biosimilare inibitore del TNF-α. Infine, poiché l'aderenza terapeutica può essere condizionata negativamente da barriere psicologiche legate a trattamenti precedentemente falliti, la terapia biologica precoce potrebbe comportare l'ulteriore vantaggio di essere associata a una maggiore compilance. Sarebbe importante che, sulla base delle evidenze pubblicate in letteratura, venissero aggiornate le linee guida e le RCP (Riassunto delle Caretteristiche del Prodotto) posizionando come prima linea di terapia tutti i biosimalari anti TNF-α disponibili indicati per la cura della psoriasi.
